Risk för trombosrelaterade händelser och blödningskomplikationer generellt och i samband med kirurgiska ingrepp inom tandvård hos personer som medicinerar med antikoagulantia

Om projektet

Syfte

Projektet syftar till att kartlägga risken för trombosrelaterade händelser eller blödningskomplikationer som leder till akutbesök på sjukhus eller död hos personer som medicinerar med antikoagulantia, om denna risk är ökad i samband med kirurgiska ingrepp inom tandvård samt om det föreligger skillnader i risk mellan olika antikoagulantia.

Områdesöversikt

Direkta orala antikoagulantia (DOAK) och vitamin K-antagonister som warfarin (Waran) används bland annat som prevention av trombos hos patienter med förmaksflimmer och för behandling av djup ventrombos. DOAK introducerades i Sverige 2008 och idag finns det flera olika DOAK på den svenska marknaden. Apixaban är det mest förskrivna preparatet följt av dabigatran, rivaroxaban och exdoxaban. Under behandling med vitamin K-antagonister och DOAK ökar risken för blödning, speciellt i samband med kirurgiska ingrepp. Även om det generellt är känt att problem med blödning i samband med kirurgi är lägre för DOAK jämfört med vitamin K-antagonister, är omfattningen och svårighetsgraden för blödningar i samband med käkkirurgiska ingrepp ännu oklar. På grund av blödningsrisken sätts vitamin K-antagonister och DOAK ibland ut i samband med kirurgiska ingrepp inom tandvård och sjukvård. Utsättning av vitamin K-antagonister och DOAK minskar risken för blödning, men bidrar i stället till förhöjd risk att drabbas av trombos. Trombocytaggregationshämmande läkemedel används för att förebygga kardiovaskulära komplikationer efter genomgången hjärtinfarkt och vid instabil kranskärlssjukdom, och även för att motverka recidiv av cerebrovaskulär sjukdom. För att minska risken för blödning sätts ibland trombocytaggregationshämmande läkemedel ut i samband med kirurgiska ingrepp inom tandvård och sjukvård, men utsättning bidrar även till förhöjd risk att drabbas av trombos.

Projektbeskrivning

Studie I

Påverkan av orala antikoagulantia på blödningstendens och andra postoperativa komplikationer vid oralkirurgiska ingrepp: en systematisk litteraturöversikt

Syfte

Att utvärdera om medicinering med DOAK utan uppehåll i samband med oralkirugiska ingrepp ger ökad risk för blödning och andra komplikationer.

Material och metod

Denna systematiska litteraturöversikt kommer genomföras enligt PRISMA Guidelines. Tre databaser kommer att användas i litteratursökningen och gradering av kvaliteten på evidens kommer att genomföras. Om det är lämpligt kommer en metaanalys att genomföras.

PICO

• Population: Patienter som genomgår oralkirurgiska ingrepp
• Intervention: Medicinering med DOAC med eller utan uppehåll i samband med det oralkirurgiska ingreppet
• Kontroll: Medicinering med annan antikoagulantia än intervention eller ingen antikoagulantia
• Utfall: Postoperativ blödningskomplikation, blödningsvolym under ingrepp, tidsåtgång för ingrepp

Studie II

Bestämning av blodförlust i samband med käkkirurgiska behandlingar genom mätning av hemoglobinkoncentrationer i blandningar av blod, saliv och koksalt: en laboratoriestudie.

Syfte

Att i laboratorium validera noggrannheten av mätningar av blodförlust inom oral kirurgi med hjälp av spektrofotometri och att se om saliv påverkar mätningarna.

Material och metod

För att återskapa den kliniska situationen avseende uppsamlad vätska från kirurgiska ingrepp i munhålan kommer flera olika utspädningsserier bestående av olika koncentrationer blod, koksalt och saliv att analyseras. Efter varje utspädning kommer hemoglobinkoncentrationen (Hb) mätas med antingen HemoCue® 201 + eller HemoCue Plasma/Low Hb. För att räkna ut den simulerade blodförlusten i varje prov kommer följande formel att användas: Blodförlust = (total volym vätska x Hb i vätska) / (ursprungligt Hb). Prover utan saliv med sedan tidigare kända Hb fungerar som kontroll.

Studie III

DOAC inom oral kirurgi: påverkan på blödningstendens, operationstid och postoperativa komplikationer. En kontrollerad prospektiv icke-randomiserad studie.

Syfte

• Att jämföra förekomsten av blödningskomplikationer under och efter oralkirurgiska ingrepp mellan patienter som fortsätter med DOAC och patienter som fortsätter med warfarin under operationen och postoperativt.
• Att jämföra den perioperativa blödningsvolymen under orala kirurgiska ingrepp mellan patienter som fortsätter DOAC och patienter som fortsätter warfarin under operationen.
• Att undersöka om ökad perioperativ blödningsvolym försvårar det planerade ingreppet och därigenom förlänger operationstiden.

Material och metod

En multicenterstudie som kommer inkludera patienter som blivit remitterade till de käkkirurgiska enheterna vid Skånes universitetssjukhus i Helsingborg, Kristianstad och Lund, samt till Odontologiska fakulteten, Malmö universitet för extraktion av en eller flera tänder. Primärt utfallsmått är blödningskomplikationer under de första 7 dagarna efter utförd behandling. Sekundära utfallsmått är blödningsvolym under kirurgiskt ingrepp i munhålan, behandlingens svårighet, operationstid och andra postoperativa komplikationer. Utfallsmåtten kommer att relateras till de olika kirurgiska teknikerna som används i studien.

Studie IV

Trombosrelaterade händelser och blödningdskomplikationer som leder till akutbesök på sjukhus eller död för patienter som får DOAC jämfört med patienter som får andra antikoagulantia och patienter som inte får någon antikoagulantia.

Syfte

Att undersöka om risken att drabbas av trombosrelaterade händelser eller blödningskomplikationer som leder till akutbesök på sjukhus eller död är förhöjd hos personer som medicinerar med antikoagulantia jämfört med personer som inte medicinerar med antikoagulantia.

Material och metod

Fem kohorter kommer att ingå; en kohort exponerad för DOAC, en exponerad för warfarin, en exponerad för trombocytaggregationshämmare, en exponerad för lågmolekylära hepariner och en kohort som inte medicinerar med antikoagulantia. Personerna i de exponerade kohorterna kommer att identifieras genom Läkemedelsregistret. Alla exponerade individer som bor i Sverige under studietiden kommer att inkluderas. Personerna i den oexponerade kohorent kommer att slumpas fram ur Svensk Longitudinell Integrerad Databas för Sjukförsäkring och Arbetsmarknadsstudier (LISA) i proportionerna 2:1. Den oexponerade kohorten matchas mot den exponerade kohorten på kön och ålder.

Betydelse

Resultaten av dessa studier kan användas för att ta fram underlag för riktlinjer för hur patienter som medicinerar med antikoagulantia bör omhändertas generellt och i samband med kirurgiska ingrepp inom tandvård.